Por Anabelle Fernández

El seguro médico es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Usted compra un plan o una póliza y la compañía acepta pagar parte de sus gastos médicos cuando usted se enferma o se lesiona.  Incluso cuando necesite atención que cueste más de lo que paga en primas y deducibles, el seguro lo cubrirá.

A continuación se enumeran cuatro términos, referentes a los desembolsos que todo asegurado debería conocer y entender al momento de adquirir un plan de seguro médico.

1. El asegurado debe pagar una prima, por tener un seguro médico. Esta prima puede pagarse en forma anual, semestral, trimestral o mensual.  Esta prima va a depender de 2 aspectos fundamentales: la edad de la persona y el monto del deducible que escoja.
2. Excepto que la póliza especifique lo contrario, cuando el asegurado incurra en algún gasto médico, es necesario que el asegurado primero cubra el monto de su  deducible, antes de que la cobertura de seguro entre en vigencia. Hay 2 formas de pagar el deducible, por año póliza o por evento médico, la más común, hoy en día es el deducible anual, lo cual significa que todos los gastos médicos que se realicen durante el año póliza estarán sujetos a un único deducible.    Por ejemplo, supongamos que su año póliza va del 1º. de junio de este año, al 31 de mayo del año siguiente y que usted contrató un deducible de $1.000 (mil dólares) cuando adquirió la póliza.   En Julio de este año, usted debe ir a la sala de emergencias y el costo total del servicio es de $1250. Usted paga su deducible que son $1.000, y, el saldo, que son $250 los cubre la aseguradora.   Usted vuelve a tener un gasto médico en diciembre y gasta $500.   La aseguradora está en la obligación de pagar esos  $500 porque usted ya había cubierto su deducible de $1.000 en el evento anterior.
3. Puede que usted deba pagar un coaseguro o un copago, lo cual constituye  la parte del costo, del servicio médico, que el asegurado paga de su bolsillo, después de pagar el deducible.  El coaseguro es generalmente un porcentaje, por ejemplo,  el 20% del costo total.    El copago, en cambio, es un monto fijo, por ejemplo, puede que deba pagar $10 o $20 por un medicamento recetado o una consulta médica.
4. Los contratos de las pólizas tienen un monto máximo establecido para el desembolso que debe realizar el asegurado. Esto se conoce en inglés como “Stop Loss”.   Este concepto, generalmente se aplica al monto del coaseguro, de la siguiente forma: el asegurado pagará un 20% del gasto médico,  por concepto de coaseguro hasta un máximo de $2.000 (es un ejemplo).  Esto significa que si su cuenta es de $50.000, en coaseguro usted pagaría $10.000 pero como su contrato dice que el máximo (stop loss) es de $2.000, eso es todo lo que tendrá que pagar.   Si la póliza no especifica un “Stop Loss”, el asegurado debe entender bien esto, porque en una hospitalización podría estar pagando mucho dinero de su bolsillo.

Existen muchos tipos de pólizas de seguro médico, que pueden ofrecer  beneficios muy diferentes. Lo que su póliza de seguro médico cubre generalmente se relaciona con su precio. Las pólizas con las primas más bajas pueden no cubrir muchos servicios y tratamientos.

Puede que vea productos que se asemejan a un seguro médico, pero no le ofrecen la misma protección que un seguro médico completo. Algunos ejemplos son las pólizas que solo cubren ciertas enfermedades, las que sólo cubren gastos de hospitalización, o las pólizas que solo cubren lesiones sufridas en un accidente.   También existen planes que ofrecen descuentos por servicios de salud (medicina pagada de previo). No confunda productos similares a los seguros con la protección que una cobertura integral brinda. Un seguro médico completo generalmente cubre la mayoría de los problemas de salud.

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